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專家共識丨《rTMS的臨床應用與操作規(guī)范上海專家共識》發(fā)布

  • 發(fā)布日期：2022-11-08
  • 閱讀量：5379
  • 來源：依瑞德集團

重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）已廣泛應用于臨床治療抑郁癥，腦卒中或腦卒中引起的各類功能障礙，改善抑郁癥狀，促進腦功能康復。


為了進一步普及該技術(shù)的臨床應用與操作規(guī)范，上海市醫(yī)學會腦電圖與臨床神經(jīng)生理專科分會多位專家共同編寫了《重復經(jīng)顱磁刺激的臨床應用與操作規(guī)范上海專家共識》，并于2022年發(fā)表于《上海醫(yī)學》第45卷第2期。



該共識從rTMS原理、臨床適應癥和禁忌癥、操作規(guī)范、不良反應及處理建議、rTMS在特殊人群中的使用、臨床研究新進展幾個方面進行了詳細說明和介紹。


以下為該專家共識的主要觀點：




1、適應癥及推薦方案

rTMS臨床治療適應癥包括：抑郁癥、腦卒中或腦卒中引起的各類功能障礙。根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)給出相應的推薦級別（Ａ為肯定有效，Ｂ為很可能有效，Ｃ為可能有效），總結(jié)的推薦治療方案如下表：


表1：rTMS適應癥及推薦治療方案



rTMS治療抑郁癥：
推薦使用高頻刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)（DLPFC）或低頻刺激右側(cè)DLPFC。
急性期患者通常需要每天1次，每周3-5次的刺激治療，20-30次為1個療程，根據(jù)患者病情和療效，療程可延長至6周。

鞏固期患者的治療可持續(xù)3個月，每周2或3次，再過渡至終止rTMS治療。


rTMS治療腦卒中及功能障礙：
目前，rTMS可使腦卒中后運動功能障礙、失語癥和偏側(cè)忽略的患者較好獲益。依據(jù)不同的功能障礙，rTMS治療方案有所區(qū)別（見上表）。一般推薦rTMS后續(xù)接30-60min的針對性康復治療。
亞急性期推薦每天1次，每周5次的治療方案，10-20次為1個療程，根據(jù)患者病情和療效可連續(xù)治療2-3個療程。

慢性期推薦每天1次，每周3-5次的治療方案。


2、禁忌癥

rTMS禁忌癥主要為：刺激線圈或受刺激頭皮附近存在金屬異物，如顱內(nèi)金屬植入物、人工耳蝸、內(nèi)置脈沖發(fā)生器（腦起搏器、心臟起搏器）等。在這種情形下，rTMS容易導致內(nèi)置脈沖發(fā)生器出現(xiàn)工作故障。


患有嚴重軀體疾病的患者、正在使用明顯降低癲癇發(fā)作閾值藥物者或濫用酒精者等，需考慮患者接受刺激治療后的風險獲益比，建議謹慎應用rTMS治療。



1、治療室的設置
建議治療室面積≥20㎡并為其提供耳塞、耳罩等聽力保護裝置；治療場所應保持合適的溫度；

治療室需配備供氧及監(jiān)護設備、搶救設備和藥品、通訊工具，以及紫外線照射消毒裝置；


2、操作人員資質(zhì)及職責
①應配備至少１名具有資質(zhì)的臨床醫(yī)師，其須在已經(jīng)獲得開展rTMS資質(zhì)的臨床機構(gòu)接受１個月以上的理論和實踐培訓，并獨立完成一定數(shù)量患者的rTMS治療，且經(jīng)考核合格；
②由臨床醫(yī)師制訂患者的rTMS治療方案，監(jiān)督rTMS治療全過程，評估治療效果，處理不良反應等；
③rTMS設備可由醫(yī)技人員操作，在臨床醫(yī)師督導下實施治療；

④醫(yī)技人員上崗前須接受rTMS理論和操作培訓，內(nèi)容包括rTMS治療操作、運動閾值測定、不良反應的觀察和處置等。


3、治療規(guī)范化流程

①治療前知情同意和評估


表2：rTMS治療安全風險評估


②運動閾值的檢測及治療強度：可采用目測法和MEP檢測法。推薦rTMS首次治療強度 ≤100%靜息運動閾值（RMT），之后可逐漸增加。

連續(xù)治療超過2周、治療藥物的種類及劑量有明顯調(diào)整，或存在其他可能影響皮質(zhì)興奮性的情況時，應重新檢測患者RMT，并相應調(diào)整治療強度。


③治療靶點的定位：可采用“5cm法則”、腦電10-20系統(tǒng)或定位帽為參考，還可借助影像學導航系統(tǒng)。


④治療后評估與記錄：包括醫(yī)師的診斷、患者的病史及評估量表、治療記錄等。




為降低rTMS不良反應的發(fā)生風險，推薦在臨床實踐和研究中保證TMS安全性，考慮倫理和應用指南建議的安全刺激參數(shù)范圍內(nèi)選擇rTMS治療方案。rTMS常見不良反應及處理意見見下表。

表3：rTMS常見不良反應及處理意見



治療過程中，rTMS操作人員須持續(xù)觀察是否有影響rTMS治療安全的情況發(fā)生，如患者出現(xiàn)嚴重不良反應，建議立即中止rTMS治療。



rTMS在以下人群中使用時，需充分評估患者風險獲益比。

1、兒童

需特別注意與神經(jīng)發(fā)育相關(guān)的因素，如皮質(zhì)興奮性的成熟、囟門閉合和外耳道的發(fā)育情況等。


2、孕婦

磁場強度隨距離增加迅速衰減，對處在妊娠期的患者和操作人員，需距離工作中的線圈≥60cm。除急需做出重要診斷，應避免對孕婦的腰部進行相關(guān)刺激。



隨著隨機對照臨床試驗的開展，rTMS除在治療抑郁癥和腦卒中方面取得一定進展外，截至2021年，rTMS中的深部經(jīng)顱磁刺激（DTMS）治療強迫癥和戒煙均已獲美國FDA許可。


1、強迫癥可采用深部線圈以高頻20Hz作用于患者的背內(nèi)側(cè)前額葉皮層和前扣帶回；


2、戒煙可采用深部線圈，以高頻10Hz模式作用于患者的雙側(cè)前額葉皮層和腦島；


3、rTMS可改善輕度認知障礙rTMS治療聯(lián)合認知訓練可改善認知功能；


4、rTMS治療創(chuàng)傷后應激障礙


高頻rTMS干預右側(cè)DLPFC可治療創(chuàng)傷后應激障礙。




rTMS治療作為新型神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，具有無創(chuàng)、不良反應輕微的特點，適宜在臨床擴大范圍應用，形成可復制、可推廣的臨床應用和操作規(guī)范。
這不僅有利于rTMS臨床應用的良性、有序發(fā)展，提升醫(yī)療服務質(zhì)量，也將促進rTMS等新型神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的進一步研發(fā)，更好地滿足臨床多層次服務需求。

參考文獻：

唐鶯瑩，吳毅，王繼軍.重復經(jīng)顱磁刺激的臨床應用與操作規(guī)范上海專家共識[J].上海醫(yī)學，2022，45（02）:65-70.

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